关于微创治疗高血压脑出血的几个问题一、什么是微创手术?一般人的理解微创手术就是钻孔引流术,也就是俗称的“打眼儿”,即在头上钻个孔,然后下个引流管到血肿腔,把血块儿抽出来就行了。其实这只是微创手术之一。微创顾名思义就是以最小的手术损伤达到普通手术方式相同甚至更好的治疗效果。在神经外科,微创的含义主要指的是对神经组织的损伤要尽可能的小,而不是凭手术切口的大小来界定。所以从这个意义上讲很多手术形式都可以归为微创手术,比如小骨窗开颅手术,神经内窥镜手术等。个人观点:微创不仅仅是指一种或几种手术方式,更多的是指代表了一种手术理念——是单纯的治疗疾病还是在治病的同时兼顾神经功能的保护,通俗地讲就是术者是冲着脑子里血肿去的,还是在清除血肿的同时更好地保护脑子。不同的指导思想带来不同的行为方式,其结果也就有着天壤之别。二、什么样的病人适合做微创手术?如果是单纯的钻孔引流手术,它的适应症很窄。出血量在25~40ml,患者意识障碍程度不深,轻度或中度。对于出血量较大(小脑幕上超过40ml)的患者,按照神经外科教科书的标准就需要行开颅手术了。这种大量出血的病人不适合单纯做钻孔引流术,这是由于钻孔手术的自身局限决定的(大家可参考《高血压脑出血的综合治疗》一文,那里对高血压脑出血的几种手术方式有较详细的对比)。其它几种微创手术方式虽然可以处理大量脑出血,但是一旦遇到术后再出血往往束手无策,只能重新开颅手术并去骨瓣减压,所以对于大量的脑出血,医生为了安全起见,宁愿做大的开颅去骨瓣减压手术,也不愿意做风险相对较高的小骨窗微创手术。这个问题有没有解决办法呢?笔者认为答案是有的。 (大家可参考我的另一篇文章《兼顾“快”与“全”,联合微创手术治疗高血压脑出血》)。通过笔者的临床观察,采用经额钻孔引流术+经颞小骨窗开颅手术,能够适用于几乎所有的出血量在40ml以上的基底节区出血患者。三、微创手术的时机如何掌握?临床医生对钻孔引流手术的时机选择有较大的争议,从文献报道上看,发病7小时以内—超早期,发病7~24小时—早期,起病24~72小时—急性期,起病3~7天—亚急性期,都可以手术。从脑出血的病理生理演变上,当然是距起病后时间越短治疗效果越好,但是考虑到脑出血起病后短时间内血压波动大,患者状态不稳定,再出血的几率较高。所以为稳妥起见,一般不主张在超早期手术。笔者的经验对于出血量稳定在30ml左右,轻度意识障碍的患者,起病满24小时手术是安全的。出血量超过40ml,意识障碍程度较深的患者,需要紧急手术,一分钟也不能耽搁。对于这部分患者即使是做传统的开颅血肿清除+去骨瓣减压手术,笔者也建议在全麻手术开始前,先行一个经额的钻孔引流,抽出部分血凝块减压,然后再按部就班的开颅手术,而且术后要保留血肿腔引流管,待病情稳定后,再拔管。四、哪些部位的脑出血适合做微创手术?高血压脑出血根据出血部位分为基底节区、丘脑、小脑、脑干和脑叶出血。其中以基底节区出血的发病率最高,大约占全部高血压脑出血的50%~60%,其余部位的出血大约各占10%左右。近年来随着医学影像和计算机技术的飞速发展,利用电脑三围重建技术,可以实现颅内病变的精确定位。我院采用最新的无创电磁导航系统,在其指引下,颅内任何一个部位的血肿定位误差不超过1mm,所以原则上所有部位的脑出血都可以做微创引流手术。其中基底节,丘脑和小脑的引流效果最好,脑干出血由于病变的位置很敏感,术中极容易出呼吸心跳骤停,因此手术需谨慎。脑叶出血多为血管淀粉样变性所致,以老年人居多,血肿位置表浅靠近皮层表面,出血后血肿机化较快,大多和软脑膜凝结在一起。以笔者的经验,这类患者做钻孔引流的效果欠佳,最好是做小骨窗开颅血肿清除术,血肿清除得干净彻底。五、微创手术治疗高血压脑出血的疗效怎么样?高血压脑出血起病急,进展快,预后差。它的预后更多的取决于出血量的多少和位置,可以说起点就决定了终点。同样的出血量和位置,不会因为手术方式的差异而导致截然相反的结果。目前全世界的神经外科医生也没有找到一个降低脑出血患者伤残率的办法,不管采用什么样的治疗方法,都会因神经损伤而遗留功能障碍。笔者曾统计过在过去几年间收治的脑出血患者的预后情况,所有患者的手术都是由笔者亲自完成的。结果发现微创手术治疗脑出血并没有显著地提高患者的中远期疗效,虽然从统计数据上,和传统的开颅手术相比,接受微创手术患者的功能恢复评分要略高一点,但是这种差异没有统计学上的意义。微创手术的优势在于手术本身造成的医源性创伤小,术后恢复快,术后合并症少,患者转入康复治疗的时间短,从而极大的缩短了治疗周期,降低了整体治疗费用,减轻了患者家属在人力和物力上的负担。从这点上,微创治疗的社会意义要远大于它的临床意义。六、微创手术的风险有多大?微创手术最大的风险就是术后出血,其次是术后感染。造成术后出血的原因,:①患者自身存在凝血功能异常(合并血液病,肝功能不全等影响凝血功能的疾病),或长期服用阿司匹林等抗凝药物;②医源性损伤,比如穿刺置管时伤及颅内血管造成新的出血点;③原出血责任血管处于不稳定状态,手术诱发其再次破裂出血;④术后使用尿激酶导致迟发出血。这里面有的风险是不可避免的,比如穿刺伤,理论上只要操作就存在可能;有的属于不可预知的,比如血管的状态,目前还没有那种检查手段能准确的告诉医生下一秒患者颅内的血管会不会爆,在哪里爆?还有的属于不可抗拒的,比如凝血异常,明知道风险极大可为了救命也要搏一把。出血一旦发生了,看出血量的多少,少量的可以让其自行吸收,大量的出血,没什么好的办法只好开颅手术。这也是微创手术容易被人诟病的地方,患者家属很容易产生疑问,“说好了是小手术,为什么越治越严重,手术越做越大?”所以有时候医生为了不引火上身,明明可以做微创的,也坚持做大的开颅手术,这个属于社会问题,本文无解。术后感染属于是不可避免的风险。它是由手术操作本身和医院的整体洁净水平决定的,属于只能尽量预防,无法根本杜绝的问题。减少感染的措施包括:①术前备皮时,术区的发根一定要刮干净,术前反复用消毒液清洗,用氨尔碘消毒时一定要等上一次的药水彻底干了以后再开始下一次涂抹。个人经验:整个术区用无菌氨尔碘膜覆盖是一个有效预防感染的方法。②手术操作时,注意无菌操作,颅内置管前最好更换手套;③术后尽量减少在病房内对引流管的操作,严格控制通过引流管向血肿腔内注入尿激酶的次数;③在病情允许的范围内尽早拔除引流管;④注意病房的卫生消毒,带管的病人尽量安排在ICU内观察。
兼顾“快”与“全”,联合微创手术治疗高血压脑出血手术治疗高血压脑出血的关键是要做到两点:“快”与“全”。这里面“快”有两层含义,一是从接诊患者到开始手术越快越好;二是从开始手术到见到血肿越快越好。“全”也有两层含义,一是血肿清除要完全;二是术中止血要完全。比较一下治疗高血压脑出血的几种常用手术方式,传统的开颅手术方式,“小骨窗”显微手术,“锁孔”手术和神经内镜手术,这几种方式的一个共同点,术中都能见到血肿——可以在肉眼直视下,显微镜下或荧光屏上完成清除血肿和止血的操作,因此能很好的做到“全”。在“快”字上,这几种方式对于适用患者,确诊后马上就可以启动手术准备,这方面做得”快“,但是从确定手术到开始手术(即术前准备时间),以及从开始手术到见到血肿这两段时间上,这几种方式都比较“缓慢”了,这是因为;第一它们的术前准备工作繁琐,包括患者术前状态评估、备皮、合血、常规化验、影像检查、与家属谈话签字,手术室和护士的调配,特殊手术设备的准备以及全身麻醉等等。以笔者所在脑系科专科医院为例,我们的平均术前准备时间大概要2~3个小时。第二它们的操作复杂,做传统的开颅手术即使是手术操作娴熟的医生,从切皮开始到见到血肿,也至少需要45分钟,而”小骨窗“、”锁孔“和神经内镜手术,由于切口小,操作时间要短一些,但节省下的时间又都被专用设备的摆放和调试抵消掉了。我们再看看微创钻孔引流手术,由于它具有损伤小,费用低,对患者术前状态要求不高再加上不需要全麻等优势易于被患者家属接受,同时手术需要的设备简单,对手术室和人员无特殊要求,因此在术前准备上节省了大量时间。更重要的是:操作简单,从切皮开始到置管完毕吸出血肿,只需要十几分钟(笔者的记录是9分40秒),所以在“快”字上,钻孔引流术无疑是完胜其它几种手术方式的。但是由于钻孔手术只是单纯的向血肿腔内置管,不可能一次将血肿完全清除,需要术后向里面打入尿激酶来溶解血凝块,这一般需要2~3天,同时由于手术没有止血的功能,所以遇到活动性出血就束手无策,只能紧急开颅手术了。所以在“全”字上钻孔引流又是完败。这两个缺陷导致钻孔引流术的适应症极窄,只适合出血量25~45ml的轻症患者,而且为了手术的安全,往往都要等到起病满24小时后再安排手术。从这一点上,“快”也打了折扣。那么有没有一种方法将这几种手术方式的优点结合起来,做到“快”与“全”兼顾呢?笔者经过一段时间的临床摸索,发现将局麻下的经额钻孔引流和全麻下的经颞“小骨窗”开颅手术联合起来是一个完美的解决方案。这二者联合既是强强联合,又能取长补短,相互促进。首先这两种术式都属于微创手术,都具有损伤小,恢复快,无需二次手术修补颅骨的优势。其次经颞开颅术弥补了钻孔引流术血肿清除不彻底,止血不完全的缺点,使得钻孔引流术不再需要等候24小时,同时也不再局限于少量出血的患者,这就极大地拓展了钻孔引流术的适应范围。在经颞开颅之前,先行经额钻孔引流吸除部分血肿,可以有效的减压,防止因骨窗小,颅压高导致急性脑膨出、脑组织嵌顿疝的发生;同时术后保留引流管,即使术后术区有少量出血,也会及时引流出来,避免了二次开颅手术,一根小小的引流管为一个复杂的手术起到保驾护航的作用。迄今为止笔者完成了60余例这类手术,效果良好,没有一例术中发生脑膨出,术后出现迟发血肿。而且术后的平均恢复时间、并发症的发生率等指标要明显好于传统的开颅手术。
高血压脑出血的治疗关键是清除血肿,手术治疗是首选方案。手术方式包括传统的开颅手术和近年来兴起的微创手术。 传统的手术方式:打开出血一侧的颅骨(老百姓俗称“掀盖儿”),劈开脑组织向下探查,找到血肿后用吸引器将其吸除干净,仔细止血后关颅。在大多数情况下,关颅时,取下来的骨瓣不会放回去,这叫“去骨瓣”。去骨瓣相当于在原本密闭的颅骨上开了一个“减压窗”,它给出血后肿胀的脑组织找到一个泄压的去处。骨窗大小一般在10cm×12cm以上,减压效果才充分。 微创手术是近十几年来兴起并逐渐完善的一种全新手术方式,它代表了脑出血外科治疗理念由单纯治疗疾病,向着治病与神经功能保护兼顾的转变。常见的微创手术方式包括“小骨窗”显微外科手术,“锁孔”手术,神经内窥镜手术和立体定向下钻孔引流手术。 笔者目前完成最多的是“经额钻孔引流手术”,它的切口位于前额发际内,长度只有0.5cm,采用特制的手摇钻,骨孔直径4mm左右,在最新的无框架电磁导航系统指引下,穿刺的误差不超过2mm。置管后首次抽出血肿的1/3~1/2,其余血肿通过打入尿激酶的方式一般2~3天后即可引流干净,拔管后一周拆线,转入康复治疗。 本文主要比较传统的开颅手术和钻孔引流手术在治疗脑出血方面的优势与不足(表中有关数据来自笔者所在医院,仅供参考)。手术方式 开颅 钻孔适用范围 基底节、脑叶、小脑 基底节、脑叶、小脑、丘脑、脑干适用出血量 大脑40ml以上,小脑15ml以上 大脑25~40ml,小脑袋10~15ml,老年人指标可放宽麻醉方式 全麻 局麻手术时机 起病后随时手术 一般推荐起病24小时后再手术比较安全术前准备时间 2~3小时 1小时以内手术时间 3~6小时 半小时手术复杂程度 很复杂,上千个动作 简单,不超过10个动作术中医源性损伤 大 极小减压效果 好。内减压(清除血肿)+ 差。 外减压(去骨瓣) 仅有部分内减压。术中止血 能直视止血 无法止血血肿清除 彻底 部分术者技术水平对 大。年资高,技巧好的医生手术效果 小。标准化操作,医生间差别不大手术效果的影响 要明显好于年资低,技巧差的医生。手术费用 2.5万~3.0万 2000~4000术后恢复时间 3~4周 1~2周术后治疗费用 3.5万~10万以上 1.5万~2.5万后期颅骨修补 需要。费用在6万左右 不需要术后并发症 常见。肺感染,上消化道出血 不多见。术后再出血和颅内感染的几率 高 低术后中远期恢复情况 同等出血量下,钻孔略好一点,但无统计学意义
高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是指由原发性高血压引起的脑实质内自发性出血,出血部位多位于基底节、脑干或小脑;以急性意识障碍,肢体瘫痪和言语不清为特点,进展迅速,病情凶险,是发病率(我国大约110~130/10万)、致残率(90%以上)和死亡率((约40~50%左右))都很高的疾病。流行病学数据显示,近年来,随着社会的进步,城市化、生活节奏的加快,高血压脑出血的发病率有逐年上升的趋势,而且发病年龄也越来越趋于年轻化,严重影响到人民群众的身体健康,给患者、家庭及社会都带来了沉重的负担。因此对脑出血患者早期明确诊断并积极治疗是非常重要的。一、内科治疗HICH的传统治疗方法是内科保守治疗,首先要保持患者安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,防止颅内再出血,采用脱水剂治疗脑水肿,降低颅内压,度过急性期(72小时)以后,可使用血管扩张药物,通过改善脑循环促进残血的吸收和水肿的消退。这种方法对于颅内少量出血(量<20ml)的患者可以取得满意的疗效,但对于大量出血(幕上出血量>40ml,幕下出血量>15ml)的患者疗效并不满意,不仅治疗周期长,而且死亡率和致残率很高(1)。二、外科治疗1903年,HayveyCushing提出开颅手术治疗脑出血的新观念,认为脑出血后继发性脑水肿是其死亡的主要原因,为脑出血手术治疗奠定了理论基础。经过一百多年来,广大临床医师和科研工作者的不断探索对HICH的病理生理机制有了全面而深入的认识。目前认为HICH引起的神经功能障碍源于三个方面:一是血肿形成过程中血流对周围脑组织的机械性直接破坏;二是血肿形成后的持续性占位效应导致:1. 血肿周围组织中微循环的改变,脑灌注减少,引发脑组织缺血缺氧;2.脑脊液循环障碍,形成急性梗阻性脑积水,进而引起颅压迅速升高;第三血肿降解产物及炎性介质对脑组织的细胞毒作用及促水肿作用。因此早期手术治疗可以及时打断脑出血后的一系列物理、生化反应,有助于减轻继发性脑水肿的形成,对改善和恢复神经功能有重要意义(2,15,16)。 1.手术适应证 目前已被多数神经外科医师接受的手术适应证大致如下: (1)出血后保留一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现尚不明显,说明原发性损害还有逆转的可能,手术很可能挽救生命,应积极予以考虑。 (2)出血量的多少 根据多田公式计算的结果,小脑幕上出血量>30ml,幕下出血量>10ml,在意识出现不可逆转的恶化之前,手术是惟一有效的治疗手段。 (3)脑干出血通常较少考虑直接手术,可采用立体定向穿刺治疗,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术(3)。 2.手术方法 目前在临床上广泛使用的手术方法主要有以下几种: (1)开颅清除血肿:传统的做法:以基底节出血为例,通常采用额颞部(问号形)或颞部(马蹄形)切口,骨瓣开颅,骨窗大小在6~8×8~10cm2。进入颅内后,剪开硬脑膜,在血肿距皮质最浅处(颞上或颞中回)切开皮质,也可采用分开侧裂,显露岛叶,在岛叶皮质上切开1cm,进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位,于枕下行中线或旁正中直切口,钻孔后扩大骨窗,十字剪开硬脑膜,穿刺证实后,切开小脑,行血肿清除。清除血肿时,只在血肿内操作,吸引力不要过大,以免损伤周围组织,遇有动脉活动出血可用双极电凝处理,对粘连过紧的小血块,多为原发出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要,不必处理,以免加重损伤,妥善止血后,血肿腔内留置引流管,结束手术。根据血肿清除后脑组织的肿胀程度决定是否去除骨瓣(3)。传统的开颅手术的优点是:①肉眼直视或显微镜下手术,术野照明好,显示清晰,血肿清除较完全;②术中止血彻底,术后再次出血的几率低;③术中可以酌情去除骨瓣,减压效果好;④手术时机选择比较灵活,可以随时手术(尽量选择在急性期以内手术)。缺点是:①多需全身麻醉,对患者的心肺功能要求较高,因术中使用呼吸机的缘故,术后合并吸入性肺炎的可能性大;②对手术室的设备和术者的手术技巧要求较高,基层医院开展有一定的难度;③手术本身的创伤大;④手术费用高,增加患者经济负担(3,4)。(2)微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术,通常在颞部耳前1cm行直切口,切口长约8~10cm;逐层切开达骨面,用磨钻钻孔后,以铣刀形成一直径3cm骨窗,进入颅内,在显微镜下清除血肿。其优点是:①操作迅速,血肿清除完全,达到及时充分减压的目的;②止血比较彻底;③术毕,骨瓣复位,逐层缝合,对正常解剖的破坏轻微,损伤相对较轻;④不必二次行颅骨缺损修补术;相对降低了患者的总治疗费用。缺点是:①仍需全身麻醉;②对手术室的设备和术者的手术技巧要求更高,基层医院难以开展;③如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,减压效果相对弱,即使扩大骨窗,因手术切口的限制,骨窗扩大范围有限,影响减压效果(5,6,7,8,9)。 微创小骨窗法由于创伤小,且可作到快速清除血肿、止血满意,所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外,小脑半球出血也可采用,以期达到迅速减压的目的。 (3)穿刺吸除血肿:CT问世前,由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断,且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳。有人甚至认为,单纯穿刺无法止血,反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入,以及诊治手段的改进,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,目前已被广泛采用。 手术方法:①适应症:患者意识障碍在II~III级;出血量幕上 20~40ml,幕下10~15ml;老年患者因为脑萎缩的原因,结合意识状况,幕上血肿量可放宽到70~80ml;②穿刺靶点的选择:一般多以血肿中心为穿刺靶点,笔者根据自己的临床实践多选择血肿外侧靠近皮层的部分做穿刺靶点;③头皮穿刺点的定位:可以选择血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处;对于基底节出血,笔者认为选择经额(眉弓上7.5~9.0cm,中线旁开3.5~4.0cm)穿刺是非常安全的;脑桥出血穿刺点,多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处,穿刺方向与矢状面呈60°;小脑出血选择穿刺点时应注意避开横窦和乙状窦;丘脑出血根据血肿的前后位置可以选择经额(眉弓上7.5~9.0cm,中线旁开2.5cm)或经枕(枕外粗隆上6.0cm中线旁开3.5cm)为穿刺点。④颅骨钻孔:采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用手摇钻钻孔;或在头皮行小切口后,用专用细头钻钻孔;⑤穿刺置管:置管方向要对准预定靶点,进入血肿时有明显的落空感,置管深度距头皮大约7~9cm; ⑥血肿抽吸:穿刺成功后,第一次抽吸大约20~30ml左右为宜,其余残血可于术后24小时复查头CT后,通过向血肿腔内注入尿激酶(2万~5万单位,引流管关闭2~4小时后再开方)溶解后逐步引流出来。对血肿破入脑室者,可先吸除脑实质内出血,再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流,并可配合应用尿激酶定期冲洗。注意事项:①严格无菌操作,引流管最好潜行于皮下2~3cm后再固定;②欲在术中改变穿刺方向时,必须先把穿刺导丝和引流管拔出脑外,再调整方向,以免造成严重的脑损伤和继发出血; ③注意检查穿刺的方向和角度;④抽吸时选用10或20ml的注射器,抽吸时操作轻柔,避免压力过大过猛,遇阻力不要强行抽吸,可用温盐水轻轻冲洗后再缓缓抽出(10,11)。穿刺吸除血肿法的 优点在于:①对患者的损伤小;②治疗费用低廉,患者的经济负担轻;③操作简单易学,普通外科医师经过简单培训后即可掌握,适于在基层医院推广;④可适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。主要缺点:①术中不能止血,一旦术中发生活动性出血对患者的损害通常是致命的;②血肿清除不彻底,残血的存在仍会导致较严重的继发性损害,对出血量大的患者,当穿刺效果不显著时,应及时采取相应措施,对小脑出血者建议慎用,特别是出血量较多时;③术后因需要反复多次向血肿腔内打纤溶剂,容易造成颅内感染和继发性出血;④手术时机需要选择,只有当无活动出血时方可进行。有人认为,以出血后3天为宜,特别是当合并应用纤溶剂时,以减少再出血机会。但文献中也有不同看法,一组505例穿刺治疗脑出血的报道,出血后1~3天吸除血肿的病例占84%(424例),其中1~7h占14.3%(72例)、8~24h占39.2%(198例)、25~72h占30.5%(154例),全组再出血仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%,指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关,并提出血肿清除率以65%~75%为稳妥。如术中遇有出血,可向血肿腔内注入巴曲酶(立止血)1万U,保留数分钟,出血多可停止。笔者的经验在出血后1~3天之内手术是安全的,超早期和早期内由于患者病情尚不平稳,出血尚未完全停止,应尽量避免手术(12,13)。 (4)神经内镜清除血肿:内镜应用历史虽长,但科技含量高的神经外科专用内镜,则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点,应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用,除可满意清除出血,还可通过电凝或激光止血。Auer等(1989)报道50例脑内血肿采用内镜清除,并和50例内科治疗组进行随机对照。6个月时2组病死率分别为42%和70%,提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等(2000)对7组脑出血进行Meta分析后,被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的。国内几组报道于发病后2~42h,经CT导向定位,行内镜清除血肿,吸除出血占总量70%~80%,效果满意。虽然文献报道术后可发生再出血(12.5%),但国内尚未遇到,可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段,但受到对手术设备和术者的手术技巧要求较高等条件的制约, 该方法推广有一定的难度(14)。 (5)脑室穿刺外引流:适应证主要是针对脑室内出血。当中线结构(如脑桥、小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流也可用来缓解颅压,作为对出血的一种姑息疗法。原发性高血压脑室出血甚为少见,临床上多数(>80%)为继发性出血,依序为:底节、丘脑、小脑、脑桥。脑室出血后,如脑室液中血细胞比容>16%,CT片上才能表现为出血,如<12%则不能提示。此外,脑室液CT值为20~40Hu提示为血性脑室液,40~80Hu则为血凝块(10,12)。 脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角,对出血病例可合并应用纤溶剂;行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于体位关系,出血更易沉积于枕角,穿刺枕角可尽早将血液引出。此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血,有人主张在行脑室外引流的同时,每天行腰椎穿刺放液,可有助于上述脑室内血液的清除。脑室外引流对出血铸型者效果不佳,可首选神经内镜治疗,也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。综上所述,虽然目前对于采用外科手段治疗高血压脑出血,在手术时机和手术方式的选择上仍有争议,但是早期手术干预;迅速,完全的清除血肿,打断继发的病理生理恶性循环;这已成为国内外神经外科界在治疗高血压脑出血上的共识。 3.术后处理 脑出血术后处理非常重要,重点治疗应放在下述几点:⑴保持血压稳定,防止过高造成再出血,过低导致脑血流灌注压不足。⑵控制颅内压增高,减轻因高颅压所致的继发性损害。⑶防止并发症。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。⑷ 加强护理,保持水电解质平衡,以及补充营养等。⑸患者病情稳定,即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。 三、中西医结合治疗 中西医结合治疗脑出血的疗效优于单一中、西医内科或外科治疗,并逐渐成为急性期脑出血治疗的有效途径,表现了极具潜力的优势。中西医结合内科治疗脑出血的方法多是中医辨证论治与西医基础治疗及对症处理,其作用主要体现在促醒、促进神经功能恢复,促进脑血肿吸收,减轻脑水肿,降低颅内压,保护脑细胞,稳定血压、改善症状和体征的协同作用,提高成活率,减少感染和上消化道出血等并发症诸方面,促进了临床疗效的提高。现代中医临床研究已经证实,活血化瘀药可降低血压,改善脑微循环部位毛细血管壁的通透性,减少渗出,降低脑组织含水量,使颅内压下降;改善出血局部的微循环,增强吞噬细胞的作用;解除脑损伤部位血管痉挛状态,提高脑血管的自身调节功能,增强脑组织对缺氧耐受性,促进神经功能恢复,缩小病灶范围。在脑出血急性期及时应用活血化瘀药治疗,将有利于颅内出血的消散,有利于凝、粘、浓、聚的血瘀状态改变,有明显驱瘀治堵、改善循环、促进血肿吸收的功效。近年来国内各地医院陆续开展了一些这方面的临床研究,已收到明显的治疗效果。如深圳市人民医院、中医院、西安医大第二附属医院院以及成都中医药大学联合发表了文章,用逐瘀化痰汤对5l例脑山血患者进行了治疗观察,发现在消除颅内血肿、降低血粘度方面明显优于常规治疗的对照组(P<0.05)。第二年他们又运用逐瘀化痰汤对44例脑出血患者进行降颅压的连续临床监测,并与甘露醇进行比较,结论是逐瘀化痰汤降颅压作用慢但持久、恒定,无人起人落的“反跳现缘”。又如大连市中医院孙恰等人用水蛭粉剂治疗颅内血肿48例,痊愈l6例,显效20例,好转8例,死亡4例,其有效率达91.7%,存活的44例中,CT复查了36例,血肿完全吸收的有30例。另外柳州中医院易新平等人,也运用活血化瘀药平肝逐瘀汤结合血肿微创清除术为治疗组,另以常规西药处理加血肿微创清除术为对照组,两组治疗对比,结果发现治疗组在提高患者生存率、降低致残率和相应并发症的发生方面,均明显优于对照组,且两组之问差别有显著性(P<O.05)。其主要作用及可能机制表现在:加速脑实质内血肿吸收,减少并发肺部感染和应急性溃疡出血,促醒,缩短高热消退及抽搐停止的时间,缩短病程。以上诸多临床实例告诉我们,无论是中医或西医,理论或实践,都说明中医活血化瘀治疗对脑出血是行之有效的(17,18)。总之,对于高血压脑出血的治疗方式,单纯的内科、外科手术(不论何种术式)以及传统的中医中药方法,都有各自的局限性,笔者认为以外科手术(尤其是微创手术)为主导,根据患者的后继病情变化,将中、西医治疗手段结合起来综合处理将是今后脑出血治疗的发展方向。参考文献1. 朱洪春,唐仕芳.高血压性脑出血3种治疗方法的疗效观察[J].重庆医学,2004,33(6):825-8262. 胡长林, 吕涌涛, 李志超. 颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[S].北京:中国协和医科大学出版社, 2003. 983. 李斌,谭卫,黄斌,等.超早期标准大骨瓣开颅减压术治疗IV~V级高血压脑出血疗效观察[J].山东医药,2010;50(15):74-754. 郑捍东,吴文有.基底节区高血压脑出血开瓣手术与双管钻孔引流术的对比研究[J].重庆医学,2009,38(10):1200-12015. 黄戈,李智斌,伍益,等. 经外侧裂锁孔入路手术治疗壳核高血压脑出血[J].中国医学导报,2009, 6(30):721-723.6. 苏宁,张瑞剑,云强,等.早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的研究[J].中华急诊医学杂志,2005,14(8):659-661.7. 刘振川,王大明.高血压壳核出血微创治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志,2004,1(11):500-503.8. 沙龙金,复昌兴,唐海丽,等.高血压脑出血的锁孔手术治疗[J].中原医刊,2007,34(14):50-51.9. 宁东虎,秦丽艳,黄彦声,等.穿刺引流治疗高血压脑出血临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(3):177.10. 任大斌,曹文富,崔长松,等.钻孔引流术治疗高血压脑出血87例临床疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011;9(3):266-26711. 许惠龙.钻孔引流与开颅血肿清除治疗脑出血效果观察[J].中外健康文摘,2011,8(14):476-477.12. 肖龙海,鲍永峰,张亚波,等.软导管改良微创治疗高血压脑出血63例疗效观察[J].山东医药,2010,5013. 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